Vurgun

Vurgun su altındaki yüksek basınçlı ortamdan birdenbire normal yada alçak basınçlı bir ortama geçildiğinde düzenli hava alıp verememenin yol açtığı inme yada ölüm şeklidir. Tıpta su içinde ani basınç azalmasından ileri gelen sinir, kemik ve eklem bozuklukları diye bilinir. Soğuk suya dalan dalgıcın kendini kaybederek batmasına ve çıkmamasına neden olan olaya dünyada vurgun denir.

Vurgun suya dalışlarda kullanılan dalgıç odalarında meydana gelebildiği gibi, dalgıçların soluklarını tutarak aniden su yüzüne çıkma isteklerinden ileri gelir. Vurgun yüksek ve alçak basınçların sık sık ve süratle değiştiği meslek dallarında görülür. Bunlara en iyi örnek dalgıçlar ve basınç odasında çalışan işçiler gösterilebilir. Belirtiler azotun kanda erimesine ve yeniden eski haleni dönüşmesine bağlıdır. Yüksek basınç altında baş dönmesi, kulak uğultusu, burun kanaması olabilir. Alçak basınca geçerken ise çok daha ciddi ve önemli kazalar görülebilir; beyinde gaz ambolileri, felçler, işitme bozuklukları, baş dönmesi, derialtı kanamaları, eklem ağrıları ve eklemlerde sertlik olabilir.Dalgıçların soluklarını tutarak aniden su yüzüne çıkmak istemeleri glot spazmına neden olur. Kimi zaman yüzeye çıkış hızını arttırmaya yarayan şişirilebilir yelek ve kemerlerin kullanımı da vurguna neden olabilir. Basıncın hızla azalması, solunum yollarında kapalı bulunan havanın genişlemesine akciğer alveolarının çatlamasına neden olur.Soğuk su vurgunu ise bir senktoptur. Refleks bozukluklarına bağlıdır. Suyun soğukluğu bozukluğun uyarıcı elemanıdır. Tedavi acil olarak gerçekleştirilmeli ve dalgıç hemen yüksek basınç kabinine sokulmalıdır.

 Vurgunun Nedenleri

Vurgunun temel nedeni ortam basıncının değişmesidir. Sıvıların içindeki hidrostatik basınç derinlikle doğru orantılı olarak artar. Örneğin deniz suyu sözkonusu olduğunda, ortam basıncı her 10 metre derinlikte 1 Atmosfer (ATM) artacaktır. Buna göre 30 metre derinlikteki ortam basıncı 4 ATM olur. Havanın %79'u azot gazı olduğundan, 30 metreye indirilecek hava ile dolu ideal esnek bir balonun içindeki azot gazının kısmi basıncı da, karışımdaki yüzdesiyle orantılı olarak 4 x 0.79 = 3.16 ATM olacaktır.

Henry Kanununa göre gazların sıvı içinde çözünürlüğü, kısmi basınçlarıyla doğru orantılıdır. Gazların kısmi basıncı arttıkça sıvı içindeki çözünürlükleri de artar. İçi zeytinyağı ve hava dolu olan elastik bir balon 30 metreye indirildip, gaz moleküllerinin zeytinyağın içine geçmesi için yeterince beklendiğinde Henry Kanunu uyarınca 30 metre derinlikte zeytinyağda çözünen azot miktarı deniz seviyesindekinin 4 katına ulaşır. Balon aniden yüzeye çıkarıldığında azot gazının kısmi basıncı düşeceğinden, zeytinyağında çözünürlük sınırının üzerindeki azot gazı kabarcıklar oluşturur . Aynı olayı, basınç altında CO2 gazı ile doyurulduktan sonra şişelenen gazozun kapağının aniden açıldığında köpürmesi sırasındada görürüz. Oluşan kabarcık miktarı basınç değişimine bağlı olduğu kadar, sıvıya da bağlıdır. Yuıkarıdaki örnekte 30 metreye indirilen balonun içinde zeytinyağı yerine su olsaydı, 5 katı daha az azot gazı çözünecekti. Dolayısıyla basınç azalması sırasında daha fazla kabarcık oluşacaktı. Ancak kabarcık oluşma dinamiği basit bir doğru orantı ile açıklanamadığından sayısal bir karşılaştırma yapmak mümkün değildir. Basınç azalması belirli bir değerin altında olduğunda, azot gazı kabarcık oluşturmadan doygunluk sınırının üzerinde (süpersatüre) bir çözelti oluşturur. Örneğin balon 30 metre yerine 3 metreye indirilseydi, çıkış sırasında hiç kabarcık oluşmayabilirdi. Kabarcıkların oluşmasını etkiyen bir diğer faktör de basınç azaltım hızıdır. Yukarıdaki örnekteki balonun 30 metreden çıkış hızı azot moleküllerinin çözeltiden kaçabilmesi için yeterli süreyi bulabilecekleri kadar azaltıldığında oluşan kabarcık miktarı azalacaktır.

Azot (N2), Hidrojen (H2), Argon (Ar), Helyum (He) gibi gazlar vücut sıvılarıyla tepkimeye girmezler. Kısmi basınçları arttığında Henry Kanunu uyarınca vücut sıvılarında çözünürler. Gerek yüzeyden hava ikmalinin yapıldığı (Nargile) dalıtlarda gerekse SCUBA (Self Contained Underwater Breathing Apparatus, Kendi üzerinde Tatynan Sualtında Soluma Aygıtı) dalışlarında dalgıçlar ortam basıncında hava ya da yukarıda sayılan gazlardan oluşan karışımı solur. Sportif amaçlı dalışlarda, ucuzluğu ve pratiktiği nedeniyle tercih edilen solunum gazı havadır. Dalış sırasında dalınan derinliğe ve kalınan süreye bağlı olarak dokularda çözünen azot miktarı artar. Dalış sırasında dokularda çözünen azot miktarı belirli bir seviyeyi aşarsa çıkışta bu azot vücuttan atılamadığında dokularda kabarcıklar oluşur. Bu olay bir gazoz şişesi açıldığında içinde çözülmüş durumda bulunan CO2 gazının basıncın aniden düşmesiyle birlikte kabarcıklar oluşturmasına benzer. Vücutta oluşan bu kabarcıkları neden olduğu patoloji ise vurgun hastalığı olarak adlandırılır. 

Basınç azazlması gerektiği gibi yapılmadığında oluşan kabarcıklar vücudun her bölgesinde görülebilirr. Hücre içinde oluşanlar hücreleri parçalar, hücre dışında olanlar dokuları sıkıştırır ve damar içinde olanlar da damarları tıkarlar. Damar içindeki bu kabarcıklar yabancı cisim olduklarından kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre ve proteinler bunlara yapışarak pıhtılaşma reaksiyonu başlatırlar. Bir süre sonra gerçek bir pıhtı ve tıkaç oluşur.
Azot tüm dokularda çözündüğü için bu kabarcıklar hemen her sisteme ait hasar oluşturabilirler. Hangi dokunun hücreleri zarar gördüyse veya nereye ait damar tıkandıysa o sisteme ait bozukluk ve belirtiler ortaya çıkar. Azot yağlarda sıvılara oranla 5 kat daha hızlı çözünür. Bu nedenle merkezi sinir sistemi gibi yağlı dokuların örneğin beyin ve omuriliğin daha fazla nitrojen içermesi beklenir.
Ayrıca çözünen nitrojenin dokulara taşınabilmesi ve atılması da dolaşım hızının belirlediği zaman faktörüne bağlıdır. Örneğin her ikisi de yağlı doku olmasına rağmen beyin toplardamar dolaşımı omurilik dolaşımından daha iyi olduğundan beyinden nitrojen daha hızlı atılabilir. Gerçekten de dekompresyon hastalığı omuriliği özellikle de sırt bölgesini daha sık tutar.

VURGUN NASIL ÖNLENİR?

Çözünen azot gazının miktarını belirleyen derinlik ve bu derinlikte kalınan süredir. Eğer bu derinlik ve dip zamanı belirli değerlerin altında tutulursa vurgun önlenir. Vurgun hastalığına karşı hazırlanmış dekompresyon tablolarında her derinlikte güvenli olarak kalınabilecek en fazla süre belirtilmiştir. Bu değerlere sıfır-dekompresyon sınırı denir. (21 metrede 50 dakika, 24 metrede 40 dakika gibi).

Eğer bu sınırlar aşılırsa dokularda çözünmüş olan azot miktarı yüzeye çıkıldığında tehlikeli miktarda kabarcık oluşturur. Bu durumda dekompresyon tabloları belirlenen şekilde, çıkış sırasında belirli derinliklerde belirli süreler bekleyerek azot gazının solunum yoluyla atılması ve tehlike sınırının altına indirilmesi gerekir. Bu bekleme süreci dekompresyon (deko) yapmak diye adlandırılır. bu tip dalışlar tehlikelidir. Çünkü, herhangi bir malzeme hatası nedenliyle dalgıç bekleme yapmadan yüzeye çıkmak zorunda kalır. Bu nedenle sportif amaçlı dalan kişilerin sıfır dekompresyon sınırlarından uzak durması gerekir. 

Dalgıç tarafından taşınabilir dekompresyon bilgisayarları son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. Bu bilgisayarlar her derinlikte vücutta çözünen azot miktarını hesaplayarak sıfır dekompresyon sınırına kaç dakika kaldığını ya da yukarı çıkış sırasında hangi derinliklerde ne kadarbeklemek gerektiğini hesaplar. Ancak dekompresyon bilgisayarları vurgun hastalığının mucize bir çözümü değildir. Aksine bilgisizce kullanımları durumunda tablolardan daha da tehlikeli olabilirler. 

VURGUNUN MODELLENMESİ:

Dekompresyon tablolarının hesaplanması ya da dalış bilgisayarlarının algoritmaları dekompresyon hastalığının modellenmesine dayanır. Bu modelleme işlemi vurgun oluşumundaki üç ana aşamayı hedefler:

1. Gaz emilimi
2. Kabarcık oluşumu
3. Hastalık belirtileri

Günümüze kadar geliştirilen hiç bir tablo veya bilgisayar algoritması her üç aşamanın birden modellenmesini içermez. Fizyolojik çeşitlilik ve kabarcık oluşumunun karmaşık fiziksel yapısı bu tip bir modellemeyi çok güç kılmaktadır. Bu nedenle yapılan hesaplamalarda kabarcık oluşumu ya da hastalık belirtileri ancak kontrollu gözlemlerin genellenmesi yoluyla elde edilir.

Gaz emiliminin modellendiği hastalık belirtilerinin ise ancak gözlemler sonucu belirlendiği algoritmalar en eskileridir. Amerikan Donanması Tabloları bu tip yöntemle hesaplanmış tablolardandır. Bu tip modellerde en büyük sorun dekompresyon hastalığı belirtilerinin öznel niteliğidir. Özellikle ağrı sınırları kişiden kişiye çok değiştiğinden deney sonuçlarını genellemeye dökmek sorun yaratabilmektedir. 

Gaz emiliminin modellendiği ve dekompresyon sonuncu oluşan damar içi kabarcıkların Doppler Ultrason tekniğiyle gözlenmesine dayalı araştırmalarda ise sorun Doppler sonuçlarının değerlendirilmesindeki öznellik ve hangi miktar kabarcığın dekompresyon hastalığına neden olan dozu oluşturduğuna ilişkin tartışmalardır. 

Gerçekte yukarda adı geçen her iki yöntem de dalgıçları dekompresyon hastalığına karşı ancak belirli bir olasalık dahilinde korumaktadır. Kişisel fizyolojik farklılıklardan ötürü her dalış vurgun riski içermektedir. Örneğin, tablo kurallarına uyarak yapılan tablo sınırlarında dalışlarda vurgun yeme riski %0.5 civarındadır. Dekompresyon teorisindeki en son gelişmeler de dalış tablosu veya dalış bilgisayarlarının yaptıkları hesapla birlikte vurgun riskini de sayısal olarak ifade edebilmeleridir.

Vurgun tedavisi başlıca üç başlıkta incelenir:

I. Medikal tedavi (ilaçla tedavi): 
% 100 oksijen: Tedavide en önemli girişim hastaya %100 oksijen solutmaktır. Ağız ve burunu tamamen kapatacak, dışarıdan hava girmesine engel olacak, oksijen tüketimini en aza indirmek için öncelikle istem valfli bir oksijen devresi seçilmelidir. Oksijen tedavisi basınç odasına ulaşana kadar sürdürülmelidir. Uzun süreli transferlerde her 25 dakikalık oksijen solunumunun ardından 5 dakikalık hava molalarının verilmesi uygundur.

Damar içi sıvı: Dekompresyon hastalığı sırasında bozulmuş dolaşımı düzenlemek için damar içine serum uygulanmalıdır. En yakın sağlık kurumuna ulaşıldığında buradaki doktor onayı ile öncelikle Rheomakrodeks bunun bulunmadığı durumlarda ringer laktat hatta izotonik solüsyonlarla damar içi sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Sıvılar ilk 1 saat içinde 500 ml, sonraki 4-6 saat içinde ise ikinci 500 ml gidecek şekilde ayarlanmalıdır.
Aspirin: Damar içi pıhtı oluşumunu engellemek için kullanılır. Bilinci yerinde hastalara günde iki kez bebek aspirini ya da sabah akşam yarım normal aspirin verilebilir.

Kortikosteroid: Antiödem etki için kullanılırlar. En uygun seçenek deksametazon'dur. İlk doz 1 ampul (8 mg) damar içine, sonraki dozlar ise yarım ampul (4 mg) 6 saat ara ile kas içine uygulanır. Steroid uygulanması doktor onayı ile başka bir sakınca bulunmadığı durumda yapılabilir. Dalıştan önce uygulanmasının dekompresyon hastalığından koruyucu etkisi yoktur.

Transfer için yola çıkılmadan önce hastanın idrarını yapıp yapamadığı saptanmalıdır. Böylesi bir durumun bulunması halinde bir doktor tarafından idrar sondası uygulanması gerekir. Benzer biçimde doktor tarafından gerekli görülmesi halinde antibiyotik, B vitamini uygulanabilir.

II. Rekompresyon tedavisi (Basınç tedavisi): 
Rekompresyon tekrar basınç uygulamak anlamınan gelmektedir. Bu deyimle hastanın basınç odası içinde tedavisi anlaşılır. Tedavide hava ile, oksijen ile ya da karışım gaz ile değişik tablolar uygulanır. Su içi rekompresyon tedavisi kesinlikle uygulanmamalıdır. Yetersiz ve yanlış tedavi hastanın durumunu ağırlaştırır ve yaşamına malolabilir.

III. Rehabilitasyon tedavisi: 
Hastanın kas gücünü ve koordinasyonunu eski haline getirmek için yapılan tedavidir. Rekompresyon tedavisiyle beraber uygulanır.